劉孟奇 中山大學政治經濟系助理教授


根據推估，健保可能在今年就會出現嚴重的財務問題，但是民眾卻對於調漲費率普遍持反對的態度。針對這個問題，行政院日前提出「健保改革多元微調方案」。在開源措施方面，包括：法定傳染病、預防保健、教學成本等經費將逐年回歸由公務預算編列；提高投保金額上限；提高軍公教投保金額佔全薪比例；提高菸品健康捐；空污費提撥一部分作為全民健保安全準備；擴大代位求償範圍。在節流措施方面，則包括：利用IC卡查核就醫異常病人、減少重複檢驗及用藥、監控藥價減少價差、加強院所違規查核、輔導正確就醫等項目。除此以外，在部分負擔方面，將朝擴大基層診所與各級醫院負擔差距來努力。


根據估計，這些措施實施以後，將可彌補今年的127億缺口。無論如何，衡諸過去的資料，健保的收支缺口有逐年擴大的趨勢。雖然透過政院的積極努力，或可以補上今年的缺口，但是明年是否又會出現類似的危機，卻是誰也說不定。但是到時候目前「多元微調方案」中的手段或已用盡，想要再用類似的方法，在不調漲費率的情形下化解危機，可能就相當困難。

健保支出快速成長，主要是受到高齡人口增加、重大傷病人數增加、新藥以及高科技醫療器材納入給付等因素的影響。無論如何，即使民眾能夠瞭解這些因素，還是普遍對於調漲費率抱持反對的態度。究其原因，除了兩年前剛調過一次費率，現在又要調，使得民眾懷疑這樣的調漲情形是否將不斷發生。另一個主要原因，則應該在於民眾感受到醫療品質出現下降趨勢，而這也是「邱小妹妹」一案引起全國關注的重要原因之一。


如果將健保目前面對的難題，完全歸諸於健保局執行不力、監督不周，其實有過度簡化問題之嫌。因為造成健保困境的，主要還是結構性因素，特別是制度造成的誘因扭曲問題。舉例而言，當初健保開始實施之時，採取「按量計酬」的方式，醫院的收入與看病總次數成正比。在這種制度提供的誘因下，醫院自然進入「多看病、衝業績」的模式，也造成健保支出暴漲的情形。


為了解決按量計酬造成的問題，健保局改採用「總額支付」的制度，亦即在年度開始之前，由醫界與付費者就一定額度及醫療服務內容，先協商未來適當的健保醫療費用總額。無論如何，這種制度固然減弱了醫院衝診病次數的誘因，也有利於控制總支出的成長，但是任何控制總額的制度，都難免帶來不分青紅皂白壓低成本以提高利潤的誘因，這也造成了醫院碰到急重症難治的病人就將病人當人球，或藥物太貴就換成便宜的用藥，以致整體醫療品質下降的現象。在民眾感受醫療品質下降的時候，想要通過調高費率的提案，由於悖離了民眾「付費多，品質要更好」的常識，自然會導致極大反彈，陷入「行不得也」的困境。


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