非末期病人之撤除維生醫療-病人自主權利法後 | 演講者: 臺大醫學院教育暨生醫倫理學科暨研究所 蔡甫昌教授
蔡教授先以常見臨床倫理諮詢案例引導大家思考:末期病患長期使用呼吸器、氣切、血液透析及葉克膜(ECMO)維生；嚴重腦傷病人「意識」已永久喪失確要依賴維生儀器存活；漸凍人/COPD等病人，僅靠醫療設備維生，是可能沒知覺或永久不會有改善。上述這些病人已成永久植物狀態(PVS)是否應給予維生、甚至積極的醫療處置?無意義的延長病人所謂生命徵象。
前端所提病人維生需龐大的醫療資源及照護人力，2010年估算使用呼吸器和洗腎費用人口佔健保人口數的0.32%，但耗用經費卻是健保總支出的13%。這類病人長期照護也需家庭投注照護人力及經濟負擔，漫漫長期不知終點的照護任務，經常造成照顧者身心俱疲，蔡教授以近年數個因照護疲憊產生刑案事件，其中王老先生餵食安眠藥及拿釘子釘入老妻(巴金斯症末期)腦袋致死案件令人印象深刻，王先生認為自己無罪而根源為國家制度與文化不讓安樂死立法，最後法官仍判決王老先生有罪，法律做出合理但無情的判決。不禁讓我們深思，這樣無意識的生命延長對病人本身、對家屬、對社會反而是沉重的負擔而不是生命的喜悅。
受限於文化及立法，過往台灣重於安寧療護，世界各國對於「安樂死」的議題相對有較多開放政策及做法，荷蘭為第一個安樂死合法國家，甚至在2012/3起推動到府安樂死服務，安樂死合法化有相當嚴格的申請規範，病人申請安樂死時必須神智清醒、頭腦清楚，且須由醫師、專家和律師同意。但荷蘭仍有反對意見，認為安樂死不應每一位醫師都可以執行，應由熟悉病情醫師才能執行，不是說不能安樂死，而是強調如何做能更完美。除了荷蘭，其他比利時、荷蘭、盧森堡、哥倫比亞、瑞士及美國部分州通過安樂死法令。允許未成年人安樂死的國家僅比利時及荷蘭。
比利時、荷蘭、盧森堡、瑞士及美國部分州等允許「協助自殺」，由合格醫師為末期病人注射致死藥劑結束病人痛苦。以瑞士來說，在1937年通過刑法第115條，1942年生效，明訂協助自殺只有在動機為自身利益之下方才被認為是犯罪，合法協助安樂死，但侷限為被動(例如除去維生系統或讓病人停止服藥)而非主動(注射藥物方式)且限制為瑞士公民，著名的死亡協助機構為Dignitas、Exit，Dignitas即為傅達仁先生申請安樂死機構。
加州ㄧ位罹患腦癌 Brittany Maynard希望能爭取安樂死終止腦癌帯來的疼痛與痛苦，為了能取得結束自己生命的藥物而搬到Orgon，並錄製一段影片敦促加州立法也使安樂死議題在加州獲得重視。美國加州議會在2015年9月批准加州醫師能開立結束藥物給末期病人，2016年1月加州醫學會發布提供醫師開安樂死處方藥準則。 加拿大國會也在2016年6月增訂刑法，將醫療協助死亡除罪化，允許醫師或護理師協助罹患痛苦不治之症的成年病人實施自殺。對於安樂死較為保守態度的國家以英國為例，2015年9月英國下議院否決「協助死亡法案」，且英國醫學會(BMA)內部也共識不會修法同意安樂死。
台灣已通過「病人自主權利法」，預計109年1月1日起正式執行。病人自主權利法適用五個臨床條件-末期病人、處於不可逆轉之昏迷狀況，永久植物人，即重度失智或經公告病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。每項認定應由二位相關專科醫師確診，並經緩和醫療團隊二次照會，以示周延。「預立醫療照護諮商」及「預定醫療決定」是此法施行重點:
1.須由醫療機構提供預立醫療照護諮商
2.並於預立醫療決定上核章證明
3.在經公證人公證或具完全行為能力者二人在場見證
4.最後註記健保IC卡，才算完成「預定醫療決定」
「病人自主權利法」未立法前，台灣醫師學會與公會缺乏相關倫理指引，且法界部分官方見解過於強調聲明生命權不可被放棄，而華人社會慣習，家屬扮演決定醫療照護主導地位，家屬因悲傷，不捨的情緒決定不放手，也容易凌駕病人自主權，甚至推翻病人已做成醫療決定，醫師和醫院為了避免醫療糾紛或爭議產生，在關鍵時刻往往更重視家屬意見更甚於病人自主決定，「病人得拒絕治療」是倫理法律的明定自主權利，「病人自主權利法」立法必要性希能保障病人之權益，減少醫護人員醫糾風險。
所謂維持生命治療指任何有可能延長病人生命的必要醫療措施，而除了維持生命治療外，本法規定病人亦得終止、撤除或不施行，「人工營養及流體餵養」之全部或一部。同時律定三個規定降低醫界疑慮:醫師可以依其專業或意願在無法施行病人預立醫療決定時則不施行、醫師執行預立醫療決定時執行終止、撤除或不施行維持生命治療時不用負刑事與行政責任、在家屬意見不同時醫師可以不受干擾決定依專業執行病人意願。
國外案例討論Karen Ann Quinlan、Nancy Cruzan ，Bland等遭受不可逆損傷，由於病人本人先前皆未立下相關「預囑」或「意願書」，案例都涉及複雜的倫理法律面向，在安樂死執行的爭論點在於「病患選擇死亡的權力」「釐清病患的價值觀及曾經是否表達意願」「永久植物人狀態是否符合病患最大利益」等，法院認定撤除呼吸器須符合病人意願及利益，基本上會允許撤除維生系統。相對於台灣-王曉明個案(植物人47年)，對於植物人拔管及撤除維生系統多採保守態度。
2016年12月15日天下雜誌-經濟學人2017全球大趨勢評論指出，全球迎接經濟低迷新常態，從西方到東方，全球經濟都在減速，未來幾年將在低迷中掙扎前進。預測2017年將是連續第六年，全球GDP成長率低於3%，再度延長半世紀以來，最久的低度成長狀態。經濟減速將讓陷入困境的各國央行，繼續成為眾所矚目的焦點。歐洲、日本、脫歐後的英國等國央行，將會尋求更多的方法來刺激疲軟的經濟。大規模財政刺激可能有幫助提升經濟成長，例如降低銷售稅和所得稅、提升失業救濟、推出規劃良好的基礎工程建設。經濟成長放緩有部分是來自生產力衰退，全球已開發國家與新興國家均有此現象，2017年生產力的前景亦不看好，在西方投資低迷與過度的監理也已經對經濟產生負面的影響。
作者介紹
臺大跨領域整合與創新碩士在職專班106級學員，台北醫學大學附設醫院 總務室主任
