動 作 協 調 問 卷 - 小學版
COORDINATION QUESTIONNAIRE （DCDQ）

  1. 孩童姓名 孩童性別 男 女

  2. 出生日期 (例06/21/2004) 年齡: 歲 月
  3. 填表日期 (例06/21/2004)
  4. 填問卷者 填問卷者與學生之關係
  5. 聯絡電話
  6. 學前主要照顧者:週一到週五:白天 (與小孩關係)晚上
    週日和星期假日白天 晚上
  7. 兄弟姐妹 兄 位 (出生年次) 弟 位 (出生年次)
    姊 位 (出生年次) 妹 位 (出生年次)
  8. 孩童本身排行:第
  9. 孩童慣用手: 右手 左手 其他
  10. 就讀學校:
  11. 年級: 年 班

  12. 父母親資料
    年齡
    教育程度
    職業*請詳填，例保險公司經理
    父親

    研究所 大學 專科

    高中/職 國中 小學

    受教育年數 年

    母親

    研究所 大學 專科

    高中/職 國中 小學

    受教育年數 年



  13. 學齡前曾接受以下何種服務

    普通幼稚園

    幼稚園融合班

    特幼班 類

    其他

    早期介入/學前服務

    物理治療

    職能治療

    語言治療

    其他


  14. 孩童狀況 正常 有其他問題 （請簡述孩童的狀況或困難）
  15. 學生在校成績
    數學成績 前面 １／３ 中間 １／３ 後面１／３
    國語成績 前面 １／３ 中間 １／３ 後面１／３
    智力測驗名稱（CPM)

    測驗日期 (例06/21/2004)

    測驗得分

    在班上程度前面 1/5 1/5∼2/5 2/5∼3/5 3/5∼4/5 4/5∼

  16.   親愛的家長：您好！
    此份問卷中，大多數的動作技巧都會隨著小朋友的成長與發展而逐年進步。因此，作答時您可以與同齡兒童相比，較容易填答。請比較您的孩子與同齡兒童的動作協調程度，並就題目所描述的情形，圈選出最能符合您孩子情況的數字。
    一點也不符合
    有點
    符合
    中等程度符合
    相當
    符合
    最符合
    1 和同齡孩子比，您的孩子可以準確的丟球。
    2 您的孩子跟同齡孩子一樣，可以接住從2公尺左右丟過來的小球（如網球大小）。
    3 您的孩子可以用球拍或球棒打飛向他的球，準確度與其他同齡孩子一樣。
    4 您的孩子能夠輕易地跳過在操場上或公園裡遇到的障礙物。
    5 您的孩子可以跑得很順暢，且可以在自己控制下想停下來就停下來。
    6 你的孩子知道如何規劃他要玩的活動，並且知道如何運用身體或手腳，有效率的完成活動(例如不需協助下盪鞦韆、爬攀爬架,用積木蓋房子,或是使用美勞的材料)。
    7 您的孩子在課堂中寫字的速度夠快，可以跟得上同班的同學。
    8 您的孩子寫的國字或數字,是清楚可辨識而且筆畫沒有錯誤。
    9 您的孩子寫字時所用的力量是適當的（握筆時不會握得太用力或太緊，寫字時不會寫得太重、太黑，或太輕）。
    10 您的孩子和其他同齡孩童相比，他可以很容易且準確地剪下所要的圖片。
    11 你的孩子會因為動作不協調或遊戲技巧較差，而避免或逃避與其他同齡兒童一起玩。
    12 您的孩子對於運動技巧較難的運動沒有興趣，或者他會儘量不參加這類運動。
    13 和他的朋友相比，您的孩子比較慢才學會三輪車或腳踏車。
    14 和其他同齡孩童相比，您的孩子在學習新的運動技巧時有較多困難，需要更多的幫助和鼓勵。
    15 你的小孩似乎很笨拙以致於常在小空間裡打翻或弄壞東西。
    16 您的孩子在整理東西、扣鈕釦、穿鞋、綁鞋帶及穿衣時動作緩慢且不熟練。
    17 假如需要較長時間坐在椅子上時，您的孩子會很容易疲勞、坐得彎腰駝背或像快要從椅子上掉下來的樣子。